【案情簡介】

2019年09月21日，行人李某被(bèi)汽車撞傷，造成(chéng)一起(qǐ)道(dào)路交通事(shì)故。李某被(bèi)緊急送往醫院救治。2019年11月09日李某經(jīng)醫院救治無效死亡。

【鑒定過(guò)程】

（一）病曆摘要

1.2019年9月21日至2019年10月24日住院病曆

入院情況：現病史：李某外出時(shí)被(bèi)汽車撞傷，被(bèi)緊急送至醫院，行頭顱CT提示“腦挫裂傷、蛛網膜下腔出血”，病人神志嗜睡，呼之不應，言語含糊，對(duì)答尚切題，伴惡心、嘔吐，嘔吐物爲胃内容物，無四肢抽搐、大小便失禁等症狀，複查頭顱CT提示出血較前增多。專科檢查：神志嗜睡，呼喚睜眼，言語含糊，查體欠合作，GCS評分13分。雙側瞳孔等大等圓，直徑約3.0mm，對(duì)光反射存在，四肢可自主活動，肌力肌張力可，四肢腱反射（++），雙側巴氏征未引出。

診療經(jīng)過(guò)：入院後(hòu)完善相關檢查，給予腰穿、脫水、腦保護、促醒、抗感染、營養支持等對(duì)症支持治療。因肺部感染、胸腔積液于10月3日行左側胸腔引流，術後(hòu)繼續對(duì)症支持治療；10月21日出現心率失常、感染性休克，給予氣管插管、呼吸機輔助呼吸、糾正心律失常、抗感染等治療。

出院診斷：急性閉合性顱腦損傷，腦挫裂傷，右側颞部硬膜外血腫，雙側額颞部硬膜下血腫，腦室，蛛網膜下腔出血，右側颞骨骨折，右側顴弓骨折，右側眼眶骨折，頸3-4、4-5、5-6椎間盤突出，雙側支氣管炎，雙肺肺氣腫，雙側肺部感染，雙側胸腔積液，右側颌面(miàn)部軟組織腫脹，冠脈支架置入術後(hòu)，肝囊腫，雙下肢肌間靜脈血栓形成(chéng)，房撲，低蛋白血症，三尖瓣關閉不全（中度），肺動脈高壓，主動脈硬化，主動脈瓣退行性變，肝功能(néng)異常，電解質紊亂，凝血異常，貧血。

2.2019年10月24日至2019年11月9日住院病曆

入院情況：神志模糊，查體欠合作，口唇不紫绀，頸軟無抵抗，頸靜脈充盈，氣管居中，胸廓無畸形，雙肺呼吸音正常，雙下肺可聞及濕啰音，心率73次/分，律齊，各瓣膜未聞及雜音，腹平軟，腸鳴音弱，雙上肢中度凹陷性水腫，雙下肢輕度水腫。院外帶入氣管插管、胃管、尿管及PICC管。輔助檢查摘要：血常規（2019-10-25 本院）：白細胞 11.94×109/L（參考範圍：4.0-10.0，單位109/L），嗜中性粒細胞9.80×109/L（參考範圍：2-8，單位109/L）；血常規（2019-10-27 本院）：白細胞 17.22×109/L，嗜中性粒細胞15.2×109/L；血常規（2019-10-29 本院）：白細胞 13.63×109/L，嗜中性粒細胞11.89×109/L；血常規（2019-10-31 本院）：白細胞 26.03×109/L，嗜中性粒細胞23.84×109/L；血常規（2019-11-2 本院）：白細胞 26.39×109/L，嗜中性粒細胞24.09×109/L；血常規（2019-11-5 本院）：白細胞 23.72×109/L，嗜中性粒細胞20.99×109/L。

診療經(jīng)過(guò)：入院後(hòu)完善相關輔助檢查，考慮爲醫院獲得性肺炎，給予一級護理、生命體征監護，有創呼吸輔助通氣，并通知病重，經(jīng)胃管腸内營養支持，并給予抗感染治療。患者痰液多，經(jīng)氣管插管吸出黃色粘痰，多次痰培養示泛耐藥銅綠假單胞菌。入院後(hòu)體溫間斷升高，最高體溫38.3℃，行床旁胸部X線示雙肺彌漫性滲出影，提示肺部感染嚴重，多次複查血常規、降鈣素原、C反應蛋白等炎性指标無明顯改善，後(hòu)分别調整爲多粘菌素b、萬古黴素及舒普深抗感染治療，但效果不佳。于2019年11月5日考慮患者氣管插管時(shí)間長(cháng)，且近期無撤機、拔管條件，予以氣管切開(kāi)，繼續有創呼吸機輔助通氣。患者病情逐步進(jìn)展，呼吸、循環及肝腎功能(néng)進(jìn)一步衰竭，氧合差，需較高的呼吸支持力度，血流動力學(xué)不穩定，應用多種(zhǒng)血管活性藥物後(hòu)，血壓維持效果不理想，且出現尿量減少、全身浮腫、意識障礙、酸堿失衡加重及血鉀嚴重升高等情況，多次出現心率、血壓、血氧飽和度下降及心律失常、意識障礙等狀況，經(jīng)積極搶救後(hòu)上述情況緩解。于2019年11月9日13時(shí)20分再次出現心率下降，約50次/分左右，且仍有下降趨勢，呼吸機報警爲低分鍾通氣量，血氧飽和度測不到，血壓爲70/30mmHg，予以靜推鹽酸腎上腺素，調整血管活性藥物，效果不佳，于13時(shí)29分行心電圖檢查爲逸搏心律，随後(hòu)血壓、血氧飽和度測不到；于13時(shí)36分行心電圖檢查爲直線，查體示雙側瞳孔散大固定，無生命活動迹象，向(xiàng)患者家屬交代病情，家屬放棄進(jìn)一步搶救，宣布臨床死亡。

死亡診斷：醫院獲得性肺炎，呼吸衰竭，感染性休克，酸堿失衡，代謝性堿中毒合并呼吸性堿中毒，電解質紊亂（低鈉低氯低鈣血症，高鉀血症），腦挫裂傷，急性閉合性顱腦損傷，右側颞部硬膜外血腫，雙側額颞部硬膜下血腫，腦室、蛛網膜下腔出血，右側颞骨骨折，右側顴弓、右側眼眶骨折，右側颌面(miàn)部軟組織損傷，尿路感染，冠狀動脈型心髒病，心力衰竭，冠脈支架植入術後(hòu)，心律失常 房撲、房顫，中度貧血，血小闆減少症，凝血異常，低蛋白血症，肝功能(néng)衰竭，肝囊腫，腎功能(néng)衰竭，氣